Par Cushman & Wakefield
Cushman & Wakefield publie l’actualisation de son étude sur l’immobilier de santé en France en 2018, à l’heure où la ministre de la santé présente son plan de réforme.
Les investisseurs continuent de s’intéresser à cette classe d’actifs dont l’avenir se dessine à l’aune du vieillissement inéluctable de la population, de l’accroissement de pathologies chroniques et plus prosaïquement d’un secteur de la santé dont les besoins sont croissants dans un environnement d’économie d’échelle et de maîtrise des coûts.
Le potentiel de progression des prises de position des investisseurs immobiliers en la matière est encore important et ce pour plusieurs raisons :
- Le secteur privé lucratif ne représente que 24% du parc des EHPAD dans le secteur médico-social. Le ratio est identique dans le secteur sanitaire. C’est dire si les investisseurs institutionnels ont devant eux un champ des possibles important dans un paysage d’opérateurs des établissements de santé encore très fragmenté.
- Les besoins en liquidités des opérateurs pour le financement de leur expansion tant en France qu’en Europe, les incitent à envisager l’externalisation de tout ou partie de leurs murs. Ils créent ainsi les opportunités d’investissement futurs et nouent des partenariats stratégiques entre opérateurs et investisseurs pour les développements neufs de demain.
« La stratégie de diversification des investisseurs vers des actifs immobiliers corrélée à des besoins sociaux démographiques crée un appel d’air sur un marché de l’investissement en immobilier de santé à l’évidence bridé dans ses volumes par le nombre réduit d’opportunités sur le marché » relève Magali Marton, Head of Research France de Cushman & Wakefield.
Il en découle une conjoncture de marché en 2018 – année portée par le retour des externalisations (53%) – de l’ordre de 730 millions d’euros d’actifs immobiliers qui ont ainsi changé de mains (+6% par rapport à la moyenne décennale).
Deux cessions d’envergure correspondant à la cession de portefeuilles d’EHPAD ont particulièrement contribué au volume investi via 8 établissements vendus :
GDP VENDOME à AXA IM – REAL ASSETS pour près de 250 millions d’euros,
et l’acquisition par ICADE SANTE en sale & lease-back de 14 EHPAD auprès du groupe RESIDALYA : une transaction qui concrétise sa stratégie de développement et de diversification dans le secteur médico-social.
En parallèle du marché de l’investissement classique, le parc des actifs de santé se développe via de nouvelles constructions et extensions qui – dans le cadre de partenariats signés entre investisseurs et opérateurs – peuvent directement rejoindre le patrimoine des foncières partenaires. Par ailleurs, les grands mouvements de rachats d’opérateurs, peuvent sous l’impulsion de l’actionnariat en place, laisser place à de nouvelles opportunités d’externalisation.
« Les 700 millions d’euros d’investissement en immobilier de santé en France doivent s’analyser à l’échelle d’un marché européen estimé à 4-5 milliards d’euros en 2018. » précise Marc Guillaume, Directeur Valuation Advisory chez Cushman & Wakefield « les investisseurs français exportent leur savoir-faire dans la structuration immobilière en accompagnant les opérateurs dans leur développement en Europe. A l’affût de nouvelles opportunités d’investissement et devant le besoin de renouveau et d’innovation de cette classe d’actifs, les fonds pan-européens, américains ou encore asiatiques, pourraient prochainement faire leur entrée sur le marché français de la santé. »
ETUDE Cushman & Wakefield
ACTUALITÉ RÈGLEMENTAIRE
PLAN SANTÉ ET NORME IFRS 16
Plan « Ma santé 2022 »
Le plan « Ma Santé 2022 » décline 4 objectifs :
➢ Désengorger les hôpitaux
➢ Améliorer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire
➢ Adapter le système de santé au vieillissement et aux
maladies chroniques
➢ S’appuyer sur des données médicales partagées afin
de faire la chasse aux « actes inutiles »
Les principales mesures sont :
– La création d’un nouveau métier assistant médical
avec 4 000 postes à pourvoir d’ici à 2022. Les médecins
libéraux seront en contrepartie incités à exercer en groupe.
400 médecins salariés, recrutés sur la base du volontariat
seront envoyés dès 2019 dans les territoires les plus
défavorisés en termes d’accès aux soins.
– La réduction à moins de 50% la part du financement
suivant la tarification à l’activité (T2A) dont les dérives
entraînent dans certains établissements une inflation du
nombre d’actes et une orientation de l’activité vers les
actes les plus rémunérateurs. Cela permettra de
revaloriser le financement par la qualité et le parcours de
soin. Dès 2019, le gouvernement a ainsi porté son
enveloppe globale « bonus à la qualité » de 60 à 300
millions d’euros tout en instaurant un système de bonus-
malus qui prévoit une pénalité financière pour les
établissements ne remplissant pas certaines règles de
qualité. Des forfaits suivant les pathologies chroniques
seront également mis en place en commençant en 2019
par ceux concernant les « patients diabétiques » et ceux
en « insuffisance rénale chronique ».
D’ici à 2022, le plan prévoit la création d’au moins 1 000
Communautés Professionnelles de Territoire de Santé
(CPTS) déployées sur l’ensemble du territoire français.
Ces nouveaux formats de centres médicaux auront pour
but d’inciter le travail en équipe et gérer les « urgences de
ville » afin de désengorger les urgences hospitalières.
A partir de la rentrée scolaire 2020, il a été décidé la
suppression du numerus clausus limitant l’accès des
étudiants à la 2ème année de médecine.
Le dossier médical partagé (DMP) et de la
télémédecine sont généralisés afin d’assurer le « virage
numérique » du secteur médical.
Les hôpitaux seront sectorisés et spécialisés en 3
catégories : hôpitaux chargés des soins de proximité
(médecine générale, gériatrie, soins de suite), ceux
chargés des soins spécialisés comme la chirurgie ou les
services de maternité et enfin ceux habilités à dispenser
des soins ultraspécialisés dans des plateaux techniques
de pointe.
Norme IFRS 16 et externalisations
La norme IFRS 16, définie en janvier 2016 et applicable au
1er janvier 2019, prévoit de tenir compte des engagements
liés aux contrats de location d’une entreprise en inscrivant
au passif une dette correspondant aux loyers dus sur la
durée de la location et en inscrivant en contrepartie à l’actif
un droit d’utilisation qui sera amorti dans le compte de
résultat. Les contrats de location concernés sont ceux
d’une durée de plus de 12 mois ou dont la valorisation est
supérieure à 5 000 dollars.
Le principe est de retenir l’engagement pluriannuel
résultant du bail commercial comme élément de bilan de
l’entreprise sous forme de dette. Cela permettra, d’une
part, d’offrir aux actionnaires une information sur
l’ensemble des engagements financiers qui pèsent sur
l’entreprise (y compris ceux résultant des contrats de
location / des baux) et, d’autre part, de comparer les
comptes d’une entreprise qui a fait le choix de la location
avec ceux d’une entreprise qui a opté pour la propriété.
Les opérations de sale and lease-backs auront toujours un
intérêt pour permettre de libérer des fonds propres, à
défaut de permettre d’alléger considérablement le bilan par
rapport à un bail classique.
A l ’image de KORIAN qui souhaite désormais relever son
taux de détention (14% en 2016, 18% en 2018 et objectif
de 20% visé à horizon 2020), avant toute opération de sale
& lease-backs les opérateurs analyseront plus finement
l’impact de ce choix immobilier sur leur bilan comptable.
CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE
POPULATION VIEILLISSANTE ET DÉPENDANTE
Le vieillissement de la population française est un facteur
démographique déterminant dans le développement des
opérateurs de santé et, parallèlement, des investisseurs
en immobilier de santé.
Papy-boom à horizon 2040
Conséquence directe du baby-boom de l’après guerre
(1946 à 1976), la proportion des plus de 65 ans
augmentera inéluctablement jusqu’en 2040. A cette date,
un habitant sur 4 dépassera l’âge de 65 ans.
Les dernières projections de population de l’INSEE à 2070
évaluent à 13,7 millions la population âgée de 75 ans ou
plus. Comparativement à l’année 2013 (date du dernier
recensement disponible), la part de cette catégorie de
séniors serait ainsi multipliée par deux à l’horizon 2070
(+7,8 millions). Celle des personnes de plus de 85 ans
(âge moyen d’entrée en EHPAD), elle, devrait quasiment
quadrupler d’ici 50 ans.
Espérance de vie
Dans les conditions de mortalité de 2016, une femme
vivrait en moyenne 85,3 ans et un homme 79,5 ans. Ainsi,
en 20 ans, l’espérance de vie a progressé de 5 ans pour
les hommes et de 3 ans pour les femmes. Néanmoins,
selon Eurostat, l’espérance de vie en bonne santé se
situe, quant à elle, à 62,6 ans pour les hommes et 64,1
ans pour les femmes.
Dépendance …
Sous l’effet du vieillissement de la population se pose la
question de la dépendance. Elle s’évalue, entre autres, à
travers l’analyse des bénéficiaires de l’Allocation
Personnalisée d’Autonomie (APA), aide financière
accordée aux personnes de plus de 60 ans. Au-delà de 85
ans, qu’ils vivent à leur domicile ou en établissement, plus
de la moitié des seniors a recours à l’APA. L’âge de 90 ans
est charnière quant à la répartition de cette aide entre le
maintien à domicile et le placement en établissement.
La frontière entre dépendance et problèmes de santé est
poreuse, l’un alimentant l’autre. Aussi, l’accroissement de
la population des seniors va de pair avec l’augmentation
de la demande de soins hospitaliers à partir de 60 ans, et
également avec la hausse des besoins d’hébergements
pour personnes âgées, maisons de retraites et EHPAD
pour les seniors les plus dépendants.
SECTEUR MEDICO SOCIAL
ACCUEIL ET HEBERGEMENT
SPECTRE ELARGI DE COMPÉTENCES
Multiplication des unités spécifiques
Les plans consécutifs « Vieillissement Solidarité » (2003)
et « Solidarité Grand Age » (2007) ont soutenu le
développement des places en EHPAD (+35 000 soit +6%)
parfois au détriment des structures d’EHPA (-11%) ou
logements foyers (+1%) qui ont fait le choix de se
médicaliser. Au nombre de 7 400 en 2015, les EHPAD
représentent plus de 70% des établissements dédiés aux
séniors et totalisent 80% des places de ces structures.
Entre 2011 et 2015, l’hébergement temporaire et les
places d’accueil de jour se sont développés en EHPAD,
structures par nature dédiées à l’hébergement permanent
(97%). Parallèlement à cette évolution et impulsée par les
plans « Alzheimer » (2008 – 2012) puis « Maladies
neurodégénératives » (2014 – 2019), l’offre des EHPAD
s’est diversifiée afin d’accueillir des résidents présentant
des troubles du comportement : Pôles d’Accueil et de
Soins Adaptés (PASA pour l’accueil jour), Unités
d’Hébergements Renforcées (UHR pour l’accueil jour et
nuit) ou unités spécifiques pour personnes atteintes de la
maladie d’Alzheimer. L’intégration d’un volet de soins
palliatifs aux projets d’établissement est en augmentation:
+62% en 2011 et +75% en 2015.
Tensions selon les départements
L’offre de places en EHPAD est inégalement répartie sur
le territoire national avec un taux d’équipement
généralement plus élevé dans les départements ruraux.
Pour une moyenne nationale de 98 places pour 1 000
personnes de 75 ans et plus, le taux d’équipement est de
180 sur 1 000 en Lozère, 146 dans le Cantal, contre
seulement 39 à Paris.
De plus, les lourdeurs de la loi « Hôpital, Patients, Santé et
Territoires » pourtant vouée à relancer la construction
d’EHPAD, ne permettent pas de pallier à la pénurie
d’établissements dans certains territoires sous-offreurs. En
effet, les promoteurs et opérateurs sont parfois
découragés par les procédures d’appel d’offres. Le
développement des opérateurs privés est donc difficile. Il
en résulte un intérêt croissant pour le redéveloppement
des structures existantes dans des marchés ciblés.
Part des opérateurs privés : 24%
La part du secteur privé à but lucratif est encore assez
faible (24%) dans le secteur médico-social. Les capacités
d’accueil des personnes âgées restent donc très
largement dominées par des structures publiques ou
privées à but non lucratif (76% du parc EHPAD), surtout
dans des territoires où une logique économique n’est pas
assurée.
SECTEUR MEDICO SOCIAL
LES OPERATEURS PRIVES
DIVERSIFICATION 2.0 ET RÉSIDENCES SERVICES SENIORS
Seulement 3 acteurs de taille critique !
Les opérateurs de la dépendance sont avant tout
spécialisés dans la gestion de longs séjours (exploitation
d’EHPAD) mais tout comme leurs homologues sanitaires
ils diversifient généralement leurs activités avec du moyen
séjour (gestion de centres SSR et PSY). Malgré un
nombre d’acteurs élevé sur ce marché hautement
compétitif, le trio KORIAN, ORPEA, et DOMUS VI gère, en
France, 40% du parc privé lucratif des EHPAD.
Avec en France plus de 230 établissements, totalisant plus
de 20 000 lits, et un chiffre d’affaire monde supérieur à 3
milliards d’euros, KORIAN et ORPEA se disputent la
première place du marché et distancent assez nettement
le numéro 3 du secteur DOMUS VI (CA d’1,3 milliard
d’euros pour 15 000 lits).
De nouveaux défis
Les opérateurs médico-sociaux sont actuellement
confrontés à plusieurs défis. Le premier d’ordre urbain est
lié à une rareté du foncier limitant les projets de
développement et les incitant à se rapprocher de
promoteurs et spécialistes immobiliers à même de les
accompagner dans leurs recherches. Le deuxième est,
quant à lui, d’ordre humain avec un marché du travail sous
pression dans ce secteur et de réelles difficultés à recruter
du personnel qualifié et spécialisé : médecins, infirmières,
aides soignantes. Le troisième est, pour sa part, d’ordre
démographique avec un accroissement de la grande
dépendance et de maladies chroniques nécessitant une
adaptation du personnel, des soins et des structures
d’accueil.
Plusieurs voies de diversifications
Encouragés par les pouvoirs publics, les spécialistes de la
dépendance se diversifient dans l’accompagnement des
seniors. Les stratégies diffèrent d’un opérateur à l’autre.
Avec la prise de contrôle de DOMIDOM et ADHAP par
ORPEA et de PETITS FILS par KORIAN, les grands
opérateurs se diversifient dans des services de maintien à
domicile. KORIAN mise également sur le développement
d’un réseau dédié à l’accompagnement des personnes
âgées en multipliant les conventions avec des partenaires
diversifiés – RAMSAY GENERALE DE SANTE, O2,
DOMITYS, MALAKOFF MEDERIC. Les opérateurs à
dimension nationale (GDP VENDOME et MEDEOS), quant
à eux, s’affranchissent du cadre réglementaire en
s’ouvrant à l’exploitation de résidences séniors non
médicalisées. Ces évolutions participent notamment à
atténuer la frontière entre résidences de services seniors
et EHPAD et privilégier une offre complète de services à
destination des seniors.
Nombre d’EHPAD et de lits en France par opérateur privé
à but lucratif en 2018 et poids dans le parc total
OPERATEURS
Nombre d’EHPAD / Nbre de lits / Poids
KORIAN 292 – 24 494 – 16%
ORPEA 230 – 20 162 – 13%
DOMUS VI 190 – 15 378 – 11%
COLISEE 88 – 6 747 – 5%
DOMIDEP 72 -5 011 -4%
LNA SANTE (Noble Age) 44 -4 375 -2%
EMERA 47 -4 103 -3%
SGMR LES OPALINES 45 -3 310 -3%
MEDEOS 34 -2 677 -2%
RESIDALYA 34 -2 601 -2%
MAISONS DE FAMILLE 16 -1 316 -1%
OMERIS 17 -1 304 -1%
SGMR OUEST 17 -1 209 -1%
PHILOGERIS RESIDENCES 17 -1 193 -1%
VIVALTO VIE 16 -1 057 -1%
AUTRES 627 / 35%
TOTAL* 1 786 / 100%
Sources : Classement des groupes EHPAD 2018, Etude Xerfi :
Percepta * Valeur 2016
SECTEUR MEDICO SOCIAL
LES OPERATEURS PRIVES
EXPANSIONS INTERNATIONALES
Développements à l’étranger
Soutenus dans leurs développements par des actionnaires
et fonds d’investissements corporate mais limités dans leur
croissance à domicile, les grands acteurs médico sociaux
ont choisi d’exporter leur savoir-faire à l’international. Leur
développement est important en Europe de l’Est et du
Sud. Ainsi, les grands opérateurs français du secteur,
armés pour exporter leurs modèles à l’international, ont, en
2018, multiplié les acquisitions à l’étranger :
– Sous l’impulsion stratégique d’IK INVESTMENT
PARTNERS qui en a pris le contrôle en 2017, le
groupe COLISEE réalise en septembre 2018 sa
première acquisition en Espagne avec STS GRUP qui
compte 6 EHPAD en Catalogne (environ 600 lits pour
15 millions d’euros de CA). Le groupe COLISEE est
ainsi présent en France, en Chine (1 établissement de
132 lits), en Italie et en Espagne.
– Au cours du 1er semestre 2018, le groupe ORPEA a
renforcé sa présence aux Pays-Bas en rachetant
ALLERZOG un groupe spécialisé dans les soins à
domicile et SEPTEMBER qui détient un réseau de 7
établissements (125 lits). De plus, en rachetant début
2019, 51% des parts du GROUPE SIS, il renforce sa
position à l’international en devenant seul propriétaire
de ses branches brésiliennes et portugaises dont il
conservera 50% des actifs immobiliers. ORPEA est
d’ores et déjà présent en France, Allemagne, Autriche,
Belgique, Brésil, Chine, Espagne, Italie, Pays-Bas,
Pologne, Portugal, Tchéquie et Suisse.
– KORIAN, a récemment renforcé sa présence en Italie,
en Allemagne, en Belgique et en Espagne : acquisition
de l’hôpital San Giuseppe à Arezzo et de cliniques en
Sardaigne, celle d’un réseau de soins intensifs en
Allemagne, du Groupe Senior Assist en Belgique (20
maisons de repos) et plus récemment du Groupe
Seniors en Andalousie (7 EHPAD). KORIAN est ainsi
présent en France, en Allemagne, en Belgique, en
Espagne et en Italie.
– Le groupe DOMUS VI a, en novembre 2018, racheté le
groupe espagnol GEROVIDA (18 établissements en
exploitation et 4 ouvertures prévues pour l’année
2019). Il est déjà présent en France, en Espagne, au
Portugal, au Chili, en Colombie, en Uruguay et en
Chine.
Au-delà des frontières européennes, l’Asie et l’Amérique du Sud constituent de vastes territoires encore sous-
exploités dans le domaine. A plus long terme et au-delà des spécificités culturelles, ces deux continents pourraient
susciter de nouvelles opportunités pour les opérateurs
médico-sociaux.
SECTEUR SANITAIRE
ACCUEIL ET HEBERGEMENT
RÉORGANISATIONS ET RESTRUCTURATIONS
Concentration et ambulatoire
Dans une logique de rationalisation de la prise en charge
des patients et d’optimisation des coûts de structures, les
établissements publics et privés à but lucratif suivent
depuis plusieurs années une logique de concentration de
leurs différents entités et services. Dans ce contexte, leur
nombre a, de nouveau, reculé en 2016. De plus, l’évolution
des techniques chirurgicales, le vieillissement de la
population et l’accroissement de pathologies chroniques
poussent les établissements de santé à davantage de
flexibilité. Poussée par la logique de la tarification à
l’activité, elle s’accompagne entre autres d’une
accélération des hospitalisations jour/nuit et en particulier
de l’ambulatoire. En Médecine Chirurgie Obstétrique
(MCO), les hospitalisations complètes ont ainsi reculé en
moyenne de 0,9% par an entre 2006 et 2016 alors que les
hospitalisations partielles ont augmenté de 4,7% par an.
La tendance est identique sur les établissements de Soins
de Suite et Réadaptation (SSR) avec une croissance de
1,1% pour les hospitalisations complètes et de 7,6% pour
celles partielles.
Etablissements privés à but lucratif : 24%
Au niveau national, les lits des cliniques privés à but
lucratif représentent 24% du parc total de santé, contre
61% pour les établissements publics et 15% pour ceux à
but non lucratif. Leurs taux de pénétration sont néanmoins
très variables d’un département à l’autre : peu répandues
au Nord-Est (moins de 10% en Ardennes, Meuse, Bas-
Rhin et Haut-Rhin) et à l’inverse très développées au Sud
et en Corse (plus de 40% dans les Bouches du Rhône, en
Haute Garonne ou dans l’Hérault).
D’une manière générale, en hospitalisation complète, les
établissements publics dominent les soins de longue durée
(90%), la psychiatrie (62%) et le secteur MCO (74%). En
revanche, la moitié des journées en hospitalisation
partielle du secteur MCO relèvent du secteur privé à but
lucratif.
Seuls les opérateurs privés à but lucratif font aujourd’hui le
choix d’une externalisation de leur immobilier. Cependant,
à l’avenir, rien n’empêcherait un mouvement similaire pour
les établissements publics. En effet, face à un secteur
public de santé fortement endetté (en 2016 taux
d’endettement de 51,5% des ressources) et en souffrance,
cette éventualité pourrait un jour être explorée par les
instances publiques afin de libérer des capitaux visant à
financer des activités de modernisation (matériel, outils
connectés, activités de recherche scientifique…) et
développement des hôpitaux.
SECTEUR SANITAIRE
LES OPERATEURS PRIVES
CONCENTRATION ET EFFICIENCE !
Quatre grandes typologies d’opérateurs
Dans le secteur sanitaire, plusieurs types d’opérateurs se
distinguent. Les principaux représentants du secteur sont
avant tout spécialisés dans la gestion de courts séjours
(exploitation de MCO) à l’exemples de RAMSAY
GENERALE DE SANTE ou ELSAN. Avec plus de 2
milliards d’euros de chiffre d’affaires, ces acteurs
demeurent les leaders de la gestion de cliniques privées à
but lucratif. ORPEA et KORIAN, grands gestionnaires du
secteur médico social, détiennent également un nombre
conséquent de cliniques SSR et psychiatriques
complémentaires à leur cœur de métier. Vient ensuite une
dizaine d’opérateurs de taille intermédiaire gestionnaires
de 10 à 20 établissements diversifiés (MCO, SSR, PSY) :
SISIO, VP SANTE, OC SANTE, C2S … Enfin, la moitié du
parc immobilier sanitaire est actuellement détenu par de
petits opérateurs privés détenant moins de 10
établissements.
Fusions-acquisitions et externalisations !
A l’heure d’une concentration des établissements de santé
consistant à limiter les coûts de structures et optimiser les
pratiques médicales, les fusions-acquisitions se multiplient
et pourraient impacter les « petits opérateurs ». Dans un
environnement de diminution constante des autorisations
de construction d’établissements de santé, ces opérations
constituent, pour les opérateurs, une réelle alternative de
croissance externe. De plus, le maillage territorial et les
moyens financiers des grands groupes sont aujourd’hui de
réels atouts pour faire face aux nouvelles lois de santé
axées sur une convergence des services public et privé
ainsi qu’aux nécessaires innovations technologiques de la
profession.
En prenant cette année le contrôle du groupe de cliniques
suédois CAPIO, RAMSAY GENERALE DE SANTE devient
le premier groupe privé pan-européen d’hospitalisation et
de soins primaires avec une présence dans 6 pays:
France, Suède, Norvège, Danemark, Allemagne et Italie.
Afin de développer et moderniser leurs activités
hospitalières, les opérateurs en recherche de liquidités
pourront également étudier l’externalisation de leurs murs
auprès d’investisseurs immobiliers dont l’appétit se heurte
à un manque chronique d’opportunités sur le marché.
SECTEUR SANITAIRE
INNOVATIONS
QUALITÉ, « DATA INTELLIGENCE », ADAPTABILITÉ
« Deliver a great care »
Les opérateurs de santé sont de plus en plus attentifs au
bien-être de leurs patients au travers, entre autres, d’un
accueil et d’une communication de qualité, d’un confort
d’hospitalisation tant en matière hôtelière que de
restauration. En effet, le confort du patient améliorerait la
qualité des soins ainsi que l’effet des traitements prodigués
et constituerait a fortiori un vrai levier d’optimisation des
durées et qualités de séjours hospitalisations.
L’immobilier de santé, dont la longévité est estimée à près
de 50 ans, joue un rôle prépondérant dans l’expérience du
patient et de ses accompagnants. La réalisation
d’extensions et de nouveaux projets nécessitent donc une
réflexion approfondie garantissant adaptabilité et longévité.
C’est dans ce contexte que les partenariats promoteurs-
investisseurs / opérateurs prennent tout leur sens.
L’expertise immobilière de l’un complète l’expertise
sanitaire de l’autre au bénéfice final des soignants et des
patients. En effet, tout en maîtrisant les coûts de
construction et ensuite d’exploitation, ils choisissent
matériaux de constructions, finitions (peintures, couleurs,
…), plans (organisation des services, ajout de salles de
repos, de commerces), axes de circulation (fléchage,
ascenseurs)… La variété de l’offre commerciale au sein
des hôpitaux constitue également un vrai axe d’évolution
des services proposés aux patients et leurs
accompagnants : librairies – points presse, cafétérias, point
restauration ou hygiène-beauté-santé,…
Dans le secteur sanitaire, le coût prépondérant reste de
loin celui des ressources humaines. Ainsi, la quête
d’efficacité dans les taches des professionnels de santé,
au travers de l’outil immobilier mais surtout des
technologies, sera clé pour augmenter la qualité des soins
prodigués tout en maitrisant les coûts opérationnels.
Comme dans beaucoup de branches de métiers, la
maîtrise de la donnée devient un enjeu fondamental de la
santé de demain. D’une part, la généralisation d’un dossier
médical partagé constituera un outil fondamental du
parcours de soin; elle assurera une plus grande rapidité de
diagnostics en développant la connaissance des patients
(antécédents, traitements, résultats,…). D’autre part, le
partage de données entre établissements et praticiens
évitera une duplication inutile des examens d’usages,
notamment dans le cadre d’un transfert de patient.
SECTEUR SANITAIRE
INNOVATIONS
OPTIMISATIONS
Certifications environnementales, nouveaux
centres ambulatoires et médicaux
L’organisation des bâtiments et leur conception constituent
également de réelles sources d’optimisation des coûts
pour les opérateurs sanitaires. Ainsi, les nouveaux
établissements de santé sont désormais certifiés sur le
plan environnemental, à l’image de 3 cliniques livrées cette
année par ICADE – certifiées Haute Qualité
Environnementale.
Le développement des soins en ambulatoire a également
conduit à la réalisation de bâtiments dédiés assurant une
gestion plus efficace des coûts de structure. ICADE
SANTE a ainsi réalisé pour le compte de l’opérateur
CAPIO d’un centre ambulatoire lourd à Domont (95).
L’ouverture de jour de cet établissement permet, par
exemple, à l’opérateur de réaliser des économies
substantielles d’électricité et de gardiennage.
A l’avenir, les acteurs de l’immobilier devront également
concevoir les nouveaux centres médicaux qui mailleront le
territoire français comme le prévoit le plan « Ma santé
2022 ».
MARCHE DE L’INVESTISSEMENT-FRANCE
EXTERNALISATIONS ET DÉVELOPPEMENTS
Rythme de croisière
De 2006 à 2013, l’investissement en immobilier de santé
s’est développé au rythme des externalisations des
opérateurs spécialisés soit près de 300 millions d’euros en
moyenne par an. La part des transactions secondaires,
d’investisseur à investisseur, ne représentait alors que
40% du volume total. Cette part a bondi dès 2014 (95% du
volume total) mais surtout en 2016 avec, entre autres, la
vente historique du portefeuille GECIMED à PRIMONIAL
REIM pour le compte d’un « club deal » d’investisseurs
institutionnels. L’engouement suscité par la vente de ce
portefeuille illustre parfaitement l’intérêt grandissant des
investisseurs pour cette classe d’actifs.
Avec près de 425 millions transactés, l’année 2017 a
marqué une pause dans les volumes investis sur le
marché français. Les investisseurs sont toutefois restés
actifs sur ce secteur au travers la signature de
« partenariats investisseur – promoteur & opérateur » à
l’image d’ICADE SANTE et KORIAN et l’accompagnement
des opérateurs à l’international. En 2018 année portée par
le retour des externalisations (53%), 730 millions d’euros
d’actifs immobiliers ont changé de mains, représentant une
hausse de 6% par rapport à la moyenne décennale. Deux
cessions d’envergure correspondant à des portefeuilles
d’EHPAD ont particulièrement contribué au volume investi
: cession de 8 établissements par GDP VENDOME à AXA
IM – REAL ASSETS pour près de 250 millions d’euros et
acquisition par ICADE SANTE en sale & lease-back de 14
EHPAD auprès du groupe RESIDALYA.
Développements et rachats d’opérateurs
En parallèle du marché de l’investissement, le parc des
actifs de santé se développe au travers de nouvelles
constructions et extensions qui, dans le cadre de
partenariats avec les opérateurs, peuvent directement
rejoindre le patrimoine des foncières partenaires. En 2018,
ICADE a ainsi livré 3 cliniques : « Le Pôle Santé Atlantique
– ELSAN » à Saint-Herblain (44) (75 millions d’euros), « La
clinique Croix du Sud – CAPIO » à Quint-Fonsegrives (31)
(81 millions d’euros) et « La polyclinique de Reims-
Bezannes – COURLANCY » à Bezannes (51) (76 millions
d’euros). Par ailleurs, les grands mouvements de rachats
d’opérateurs (ventes de murs et fonds), peuvent sous
l’impulsion de l’actionnariat en place, laisser place à de
nouvelles opportunités d’externalisation, très prisées des
investisseurs immobiliers.
MARCHE DE L’INVESTISSEMENT-FRANCE
ATTRACTIVITÉ DES TAUX
Prime de risque
Les atouts multiples de l’immobilier de santé n’ont pas
échappé aux investisseurs : une classe d’actif adossée à
une réalité démographique certaine et lisible permettant la
diversification de leurs portefeuilles, des baux longs
assurant une garantie locative et des taux de rendement
attractifs dans une conjoncture actuelle de taux
historiquement bas.
En effet, suivant la tendance générale de compression des
taux, ceux de l’immobilier de santé ont baissé de près de
200 pdb chacun sur la période 2012-2017 avant de se
stabiliser en 2018. Ainsi, les taux de rendement prime des
cliniques MCO hors Paris se positionnent aujourd’hui
autour de 5,25% (spread OAT 10 ans de 447 pdb) contre
4,50% pour des établissements SSR et PSY (372 pdb) et
4,00% pour des maisons de retraite EHPAD (322 pdb). A
Paris, les taux prime des EHPAD pourraient même
prochainement franchir la barre fatidique des 4,00%.
Les investisseurs ne peuvent rester de marbre face à un
taux de rendement prime moyen des actifs de santé
comparable à celui des actifs logistiques francilien (4,50%)
et de loin nettement supérieur aux taux de rendement
prime des bureaux ou des commerces (3,00% pour Paris
QCA, 2,50% pour des commerces de pied d’immeubles).
Un élargissement des acquéreurs potentiels n’est pas à
exclure pour cette classe d’actifs plus rémunératrice que le
bureau et le commerce et moins sujette à des
retournements de conjoncture. Une immersion dans
l’univers de la santé nécessite toutefois une connaissance
accrue des enjeux (risques et opportunités) de l’activité de
l’exploitant.
MARCHE DE L’INVESTISSEMENT-FRANCE
AU-DELÀ DES FRONTIÈRES
Des EHPAD devenus minoritaires
L’ensemble du patrimoine d’immobilier de santé détenu
par les investisseurs institutionnels est majoritairement
constitué d’EHPAD alors que le secteur sanitaire
concentre 55% des actifs détenus. Avec une fonction de
type logement, plus lisible en terme de risques, les EHPAD
et cliniques spécialisées dans les SSR ont ouvert la porte
de l’immobilier de santé aux investisseurs. Avec le temps,
ces derniers se montrent désormais moins frileux aux
actifs plus spécialisés que sont les cliniques MCO.
Place à la diversification
Depuis 2016, le paysage des investisseurs détenteurs
d’actifs d’immobilier de santé s’est considérablement
transformé et élargi. La sortie de deux grandes foncières
– GECIMED et FONCIERE DES MURS – a contribué au
développement du patrimoine santé des sociétés de
gestion.
Dans ce cadre, PRIMONIAL REIM (près de 2,0 milliards
d’euros d’actifs de santé sous gestion) et BNP REIM (près
de 600 millions d’euros) rejoignent le top 3 des
investisseurs en immobilier de santé en France derrière la
foncière historique du secteur ICADE SANTE qui cumule à
ce jour près de 4,5 milliards d’euros d’actifs. Fort de son
expertise, ICADE SANTE a su, malgré une concurrence
féroce, conserver sa place de leader en multipliant les
acquisitions d’actifs et en renforçant ses partenariats avec
les grands opérateurs du secteur. De plus, les projets de
développements conduits par ICADE PROMOTION lui
permettent chaque année d’accroître et développer
sensiblement son portefeuille d’actifs. L’année 2018 est
celle de la diversification pour ce spécialiste des cliniques
qui a réalisé sa première acquisition d’EHPAD auprès de
RESIDALYA ainsi que son premier investissement à
l’étranger via un portefeuille de 7 projets de construction
d’EHPAD en Italie du Nord pour près de 112 millions
d’euros. ICADE SANTE n’est toutefois pas le premier
investisseur français à s’exporter à l’international sur le
marché de l’immobilier de santé. A titre d’exemple,
PRIMONIAL REIM a, depuis quelques années déjà, choisi
d’orienter ses investissements à l’échelle de l’Europe.
Le marché de l’investissement en immobilier de santé
se conçoit donc aujourd’hui tant en France qu’à
l’échelle européenne.
MARCHE DE L’INVESTISSEMENT-EUROPE
EUROPEEN PAR EXCELLENCE
La question du vieillissement de la population et de la prise
en charge plus générale de la santé via des
établissements spécialisés privé est un thème qui se
décline tant en France qu’à l’échelle de l’Europe. Le
développement de l’activité des opérateurs tant en SSR
qu’en médico-social a naturellement conduit les
investisseurs à prendre des positions hors de leurs
frontières, tout en tenant compte des spécificités locales
en termes de législation de la santé que de prise en
charge de son coût. Cette stratégie de diversification
d’actifs et de géographie donne également du souffle à
des investisseurs à l’étroit dans leur marché domestique,
comme c’est le cas en France. En quelques années, le
marché de l’immobilier de santé en Europe a atteint un
volume de 4 à 5 milliards d’euros d’acquisitions. Selon nos
premières estimations, ce chiffre pourrait bien dépasser
les 6 milliards d’euros en 2018.
L’essentiel de ces montants d’investissement en
immobilier de santé se répartissent entre le Royaume-Uni,
l’Allemagne et les Pays-Bas, 3 pays où les cessions
d’actifs ont très nettement dépassé le milliard d’euros en
2018. Viennent ensuite, sur des volumes plus modestes
entre 100 et 500 millions d’euros, la Scandinavie et
l’Europe du Sud. On notera aussi quelques opérations
réalisées en Irlande, un marché qui intéresse de plus en
plus les investisseurs.
Les cessions de portefeuilles d’actifs de santé entre
opérateurs et investisseurs demeurent l’une des
principales sources d’opportunités sur le marché européen
de l’immobilier de santé; elles représentent environ 60%
du montant investi en Europe en 2018. Ces opérations
cohabitent avec quelques arbitrages entre investisseurs,
encore mineurs dans un marché en phase de
consolidation.
La « French touch » en la matière est bien réelle, et les
grands noms du marché hexagonal (ICADE, PRIMONIAL
ou encore EURYALE AM et sa SCPI PIERVAL entre
autres) multiplient les acquisitions dans des stratégies très
différentes selon les acteurs considérés : maisons de
retraite en Italie, portefeuille de cliniques en Allemagne,
partenariat de développement de nouvelles maisons de
retraite à nouveau en Italie, maisons de retraite ou clinique
psychiatrique en Allemagne. Ces exemples nombreux
illustrent la propension et le savoir-faire des investisseurs
français sur le marché de l’immobilier de santé.
DEFINITIONS
APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie
Agence Régionale de Santé : nées de la loi du 21 juillet 2009, les ARH, au
nombre de 26, concentrent en un seul établissement public régional, les
organismes étatiques jusqu’alors initiateurs et acteurs des politiques locales
de santé. Les ARS traduisent au niveau régional la politique de santé et de
prévention de l’Etat.
Consommation de santé et de biens médicaux (CSBM) : cette donnée des
comptes nationaux témoigne de l’évolution annuelle de la valeur des services
et des biens acquis par les patients. On distingue la Consommation de
Services et de Biens Médicaux de la Consommations de Services de
Médecine préventive, les deux constituant la consommation médicale totale.
Clinique MCO : clinique regroupant les activités de Médecine, Chirurgie et
Obstétrique ou spécialisée dans une de ces activités.
Clinique SSR : clinique spécialisée dans les Soins de Suite et Réadaptation.
Clinique PSY : clinique spécialisée dans la Psychiatrie.
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées
Dépendantes.
GIR : Le GIR est le niveau de perte d’autonomie d’une personne âgée. Il est
calculé à partir de l’évaluation réalisée à l’aide de la grille AGGIR. Il existe 6
niveaux de perte d’autonomie : le GIR 1 est le niveau de perte d’autonomie le
plus fort et le GIR 6 est le niveau de perte d’autonomie le plus faible.
Hospitalisation complète : qualifie l’activité des unités et services qui,
accueillant et hébergeant des patients, se caractérisent par un équipement
en lits d’hospitalisation, et par des équipes médicales et paramédicales qui
assurent le diagnostic, les soins et la surveillance.
Hospitalisation jour/nuit ou à temps partiel : hospitalisation permettant de
dispenser l’ensemble des soins hospitaliers sur une seule journée ou, par
séquence sous forme de séances de soins, sur un ou plusieurs jours de la
semaine. Il peut s’agir d’examens, de surveillance médicale (psychiatrie), de
réadaptation, de séances de dialyse, etc. Si un acte chirurgical est pratiqué
durant cette hospitalisation, on parle alors de chirurgie ambulatoire. Les
services d’hospitalisation de nuit accueillent et traitent des patients dont l’état
de santé n’exige qu’une hospitalisation pendant la nuit. Il s’agit
essentiellement de services psychiatrique.
Les lits et places autorisés : correspondent aux lits et places pour lesquels
l’établissement bénéficie d’une autorisation des tutelles.
PASA et UHR : Pôles d’Activités et de Soins Adaptés (PASA) et Unités
d’Hébergement Renforcées (UHR), initiés en 2008 dans le cadre du plan
Alzheimer.
Tarification à l’activité (T2A) : Nouveau système de financement des
établissements de santé français issu de la réforme hospitalière du plan
Hôpital 2007. Au lieu de recevoir un budget global de fonctionnement, les
hôpitaux et cliniques sont rémunérés par l’assurance maladie « à l’acte »
(nombre et nature des actes effectués). Chaque acte a son tarif, différent
entre secteurs publics et privés, et révisé chaque année.